28.2.2011 von Moderator.

Die beabsichtigte Novellierung der Richtlinien der BÄK zur ärztlichen Sterbebegleitung war eine „gute Nachricht“ (!) gleich zu Beginn Jahres und dass die BÄK „Wort gehalten hat“, ist mehr als lobenswert, konnten diese sich doch letztlich den notwendigen Einsichten in die Liberalisierung des ärztlichen Standesrechts nicht mehr länger verschließen; zu übermächtig geworden war die Stimme der Basis, mag diese Stimme zunächst auch nur in einer Befragung erhoben worden sein und eigentlich das bestätigt, was bereits im Vorfeld andere Befragungen deutlich zu Tage haben treten lassen: die Notwenigkeit der freien Entscheidung der Ärztin und des Arztes darüber, ob diese es mit ihrem Gewissen vereinbaren können, ggf. beim einem Suizid zu assistieren. 

Der Protest der beiden Freiburger Professoren Student und Klie (vgl. dazu Pressemitteilung zur geplanten Freigabe der Suizidbeihilfe durch Ärzte in Deutschland - Freiburger Professoren protestieren dagegen, dass die durch Ärzte vermittelte Euthanasie künftig auch in Deutschland möglich werden soll, 04.01.11 >>> http://christoph-student.homepage.t-online.de/42853.html <<<) verhallte - wem auch immer hierfür zu danken sei – ungehört, waren doch die Botschaften in dem Protest – wie schon bei dem Freiburger Appell Cave – Patientenverfügung der beiden Herren – Ausdruck eines missionarischen Sendungsbewusstseins, dass ein deutliches Bekenntnis zum Selbstbestimmungsrecht vermissen lässt und über dessen Kern nun wahrlich im aufgeklärten 21. Jahrhundert nicht mehr diskutiert werden kann.  

Dieser „Befund“ wird sich auch nicht dadurch ändern, in dem die beiden Freiburger Professoren es geschickt verstehen, eine Brücke zwischen der ärztlichen Suizidbeihilfe, dem Pflegenotstand und insbesondere der zu wahrenden Lebensqualität etwa der an Demenz erkrankten Patienten zu schlagen und so gleichsam vorausschauend mahnen, dass „das fachliche und menschliche Ringen um (die) Lebensqualität von Sterbenden und Menschen mit Demenz (…) durch die standesrechtliche Legalisierung des assistierten Suizides kulturell entwertet werden“. Die beiden Protestler verabsäumen hier nicht, darauf hinzuweisen, dass auch der 6. Altenbericht aus dem Jahre 2010 eine Warnung dazu (?) enthält. 

Hieraus darf folgende pars pro toto zitiert werden: 

Die (zivilgesellschaftliche) Herausforderung liegt folglich darin, das aktive und produktive Alter auf eine Weise zu interpretieren, die den gesellschaftlichen Wert von Hochaltrigkeit zentral berücksichtigt. Dies schließt den kulturkritischen Blick auf die bisherigen Indikatoren aktiven Alters im Sinne einer Anpassung auf Hochaltrigkeit ein. Derzeit fördert das Paradigma des aktiven Alters möglicherweise eher die Exklusion von hochaltrigen Menschen. Dem muss begegnet werden. Die öffentliche Debatte über Sterbehilfe und Patientenverfügungen wird flankiert von Bildern hilfebedürftiger Menschen, denen durch erniedrigende Lebensbedingungen die Würde genommen wird. Kulturell tragfähige Altersbilder müssen hingegen auch ein Leben mit schwerer Demenz als würdig kommunizieren und erfahrbar machen. Gelingt dies nicht, kann die „systematische Scholarisierung der Lebensphase Alter“ (Kolland und Kahri 2004) auch die Selbstausgrenzung älterer Menschen befördern: Der Diskurs über die mit der Hochaltrigkeit verbundenen individuellen und gesellschaftlichen Belastungen provoziert die Bereitschaft zum Lebensverzicht und zum „sozialverträglichen Frühableben“, die sich dann zynischerweise unter dem Vorzeichen der Autonomie als gesellschaftsdienlich etabliert. Im „Nebenzimmer“ des assistierten Alterssuizids findet das fachliche und menschliche Ringen um Lebensqualität von Sterbenden und Menschen mit Demenz statt. Die Botschaft der Zivilgesellschaft lautet: Eine Gesellschaft, die Hochaltrigkeit nicht schätzen lernt, hat keine Kultur. (S. 128, 129) 

Nun ist es wahrlich kein Zufall, dass für dieses Kapitel 4 – Altersbilder und Rollenmodelle des Alters in der Zivilgesellschaft im 6. Altenbericht eben Thomas Klie verantwortlich zeichnet, tritt er doch in einem besonderen Maße für hehre Ziele – so u.a. für das bürgerschaftliche Engagement u.a. für ältere Menschen (und hier sicherlich gerade auch für die an Demenz erkrankten Mitbürgerinnen und Bürger) – ein und von dieser Warte aus gesehen ist es nicht verwunderlich, dass gerade Thomas Klie in seiner Eigenschaft als Gerontologe angetreten ist, die verschiedenen Altersbilder und Rollenmodelle zu skizzieren und hieraus folgend Schlüsse für die unterschiedlichen Politikbereiche zu ziehen.  

Nun kann und wird es hier nicht meine Aufgabe sein, die differenten Altersbilder und die damit verbundenen Vorstellungen kritisch zu hinterfragen, wohl darf  und muss aber die Frage erlaubt sein, wie wohl ein Jurist das spannungsgeladene Konfliktfeld zwischen Selbstbestimmungsrecht einerseits und den insoweit von ihm oder anderen Zeitgenossen projizierten Altersbildern andererseits zu entschärfen versucht und zwar gerade vor dem Hintergrund der Verfassung und hier näher dem Grundrechtskatalog als verbindende Klammer? 

Es steht außer Frage, dass die Exklusion schwersterkrankter und sterbender Menschen sowie von schwer Demenzerkrankten aus der Mitte unserer Gesellschaft nicht nur nicht wünschenswert ist, sondern neben der Zivilgesellschaft in einem besonderen Maße auch den Staat als solchen herausfordert, eben seinen grundrechtlichen Schutzverpflichtungen aktiv und damit positiv gestaltend nachzukommen und sofern es erforderlich ist, dafür Sorge zu tragen, dass „Bilder“ über das Alter nicht nur projiziert werden, sondern dass ganz konkret die Hochbetagten und Schwersterkrankten als Individuen in unserer Gesellschaft wahr- und vor allem von der Solidargemeinschaft angenommen werden und zwar mit all ihren Rechten.  

Es bedarf in einem Wertediskurs über die Liberalisierung des ärztlichen Standes- und Berufsrechts mit Blick auf die ärztliche Suizidbeihilfe nicht des Hinweises, dass kulturell tragfähige Altersbilder auch ein Leben mit schwerer Demenz als würdig kommunizieren und erfahrbar machen müssen (so deutlich Klie, 6. Altenbericht, S. 129); dies ist selbstverständlich und wird nicht Abrede gestellt. Die „Geister“ scheiden sich allerdings dort, wo nicht selten die Ethiker, vorzugsweise solche aus der Lebensschützer-Fraktion, mit dem Hinweis auf ein spezifisches  „Altersbild“ zugleich versuchen, Einfluss auf einen Diskurs zu nehmen, der eben nicht allein aus intraprofessioneller Perspektive entschieden werden kann und im Übrigen schlicht aus der Innenperspektive derjenigen zu beurteilen ist, die aktiv ihr Selbstbestimmungsrecht wahrzunehmen gedenken. So sehr man/frau für das Engagement der Gerontologen und Palliativmediziner Verständnis aufbringen muss, sich letztlich für ein Stück weit mehr Lebensqualität auch der Schwersterkrankten in den Diskussionen einbringen zu wollen, darf dieses Engagement gleichwohl nicht zum „gesellschaftstherapeutischen Nihilismus“ führen, bei dem dann die tragenden Achsen der Autonomie der Patienten in ganz entscheidenden Lebensphasen verlustig zu gehen drohen.  

Unsere „Kultur“ droht insbesondere deshalb nicht „unterzugehen“, nur weil unsere Verfassung uns allen – so also auch dem schwersterkrankten oder dementen Patienten – Freiheitsrechte einräumt, von denen wir Gebrauch machen können, hingegen aber nicht müssen. Das gewünschte bürgerschaftliche Engagement verdrängt weder das Recht der Selbstbestimmung noch ist eine Zivilgesellschaft „nur“ dann denkbar, wenn und soweit wir bereit sind, ein bestimmtes „Altersbild“ zu favorisieren, mit dem dann gleichsam ein „Grundrechtsverzicht“ verbunden wäre: Es wäre dann nicht mehr opportun, für sich entscheiden zu können, die mit der Hochaltrigkeit individuell einhergehenden physischen oder psychischen Belastungen nicht länger tragen zu wollen, weil ein gesellschaftlicher Druck aufgebaut werde, der die Bereitschaft zum Lebensverzicht und zum „sozialverträglichen Frühableben“ provoziert, die sich nach Klie dann zynischerweise unter dem Vorzeichender Autonomie als gesellschaftsdienlich etabliert (Klie, 6. Altenbericht, S. 129). Ohne hier die Gefahr in der Gänze leugnen zu wollen, vermag gleichwohl ein derartiger Kulturpessimismus den Blickwinkel auf das Gebotene nachhaltig und entscheidend verstellen: Grundrechte sind und bleiben in erster Linie subjektive Abwehrrechte des Einzelnen gegenüber dem Staat und sofern dieser Staat meint, „gesellschaftlichdienliche Altersbilder“, die von verwirrten Geistern projiziert werden, gleichsam als eigene „Bilder“ kopieren und hieran folgend die Gesellschaftspolitik einschließlich des Gebots des „sozialverträglichen Frühablebens“ ausrichten zu müssen, dem dann der Einzelne nachzukommen hätte, wäre der Untergang unseres demokratischen Rechtsstaats zu beklagen und wir als freiheitsliebendes Staatsvolk hätten ein Problem besonderer Größenordnung, bei dem sich dann in der Folge auch nicht mehr die Frage nach dem Selbstbestimmungsrecht stellen dürfte. Angstszenarien zu propagieren, hilft bei der Lösung eines Wertekonflikts nun wahrlich nicht entscheidend weiter und genau an diesem Punkt wird denn auch den Protestlern vorzuhalten sein, dass sie wesentliche Bedingungen eines konsequent verstandenen Grundrechtsschutzes schlicht „verschweigen“. 

Die Vision von dem „sozialverträglichen Frühableben“ (oder sonstigen sog. „Dammbruch-Argumenten“)  wird nicht eintreffen, da insoweit eine unübersteigbare verfassungsrechtliche Hürde ist: Art. 1 GG mit seiner auf „ewig“ angelegten und unabänderlichen Bestandsgarantie. 

Dass die hohe Bedeutung der Menschenwürdegarantie als Verfassungsprinzip mehr oder minder verschwiegen wird, mag verschiedene Ursachen haben. In jeden Falle erscheint es mir persönlich allerdings ungehörig, wenn Experten „Angstszenarien“ heraufbeschwören und dies ihnen nur insoweit gelingt, weil sie eben die „Würde des Menschen“ als normatives Verfassungsprinzip mit all seinen Implikationen nicht konsequent zu Ende denken und im Übrigen eine Verfassungsexegese betreiben, die den individuellen Gehalt der grundrechtlichen Freiheitsverbürgungen vorzugsweise bei den Fragen am Ende eines verlöschenden Lebens bis hin zum frei verantwortlichen Suizid nahezu verdrängt und mit moralischen Sonderpflichten belegt, die keinen Raum mehr für eine frei verantwortliche und selbstbestimmte Entscheidung belassen. 

So gesehen gehen Gefahren nicht von denjenigen aus, die für ein selbstbestimmtes „Sterben“ eintreten, sondern gerade vornehmlich von denen, die die Grundrechte insgesamt zu „kleinen Münzen“ zu schlagen bereit sind – Grundrechte, die selbstverständlich auch den Ärztinnen und Ärzten zustehen und von daher muss es nachdenklich stimmen, wenn Gerontologen (gerade auch in ihrer Eigenschaft als Rechtswissenschaftler) oder Palliativmediziner meinen, gegen eine Liberalisierung des ärztlichen Berufsrechts votieren und vor dieser „warnen“ zu müssen: Derartigen Warnhinweisen liegt ein Grundrechtsverständnis zugrunde, dass jedenfalls nicht als liberal bezeichnet werden kann und von daher aufs Schärfste zu kritisieren ist. Gerade in einer aufgeklärten Zivilgesellschaft kommt den Grundrechten eine überragende Bedeutung bei und es ist eine permanente Aufgabe unserer Gesellschaft, letztlich für einen konsequenten Grundrechtsschutz Sorge zu tragen, bevor dieser durch einige Fundamentalisten einseitig ideologisch uminterpretiert wird und nachhaltige Funktionsverluste zu beklagen sind. 

Lutz Barth

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22.2.2011 von Moderator.

„Ein Sterben in Würde hängt ganz wesentlich von Rahmenbedingungen ab, unter denen Menschen miteinander leben. Ein Sterben unter würdigen Bedingungen zu ermöglichen bedeutet auch, den Bestrebungen nach einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen oder der Beihilfe zum Suizid durch eine Perspektive der Fürsorge und des Miteinanders entgegenzuwirken.“ (Charta, S. 9) 

„Der schwerstkranke und sterbende Mensch darf niemals zum Objekt der Versorgung oder des Helfens werden“ (Charta, S. 9) und, so ist zu ergänzen, selbstverständlich auch nicht mit Blick auf eine Charta und den ihr zugrundeliegenden Ideen. 

Von daher erscheint es angeraten, dass die Initiatoren der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland zeitnah über eine Novellierung nachdenken. Sofern der Autonomie resp. dem Selbstbestimmungsrecht der schwersterkrankten und sterbenden Patienten hinreichend Rechnung getragen werden soll, sollte der o.a. Passus in der Charta dahingehend modifiziert werden, als dass der Hinweis auf die „Beihilfe zum Suizid“ ersatzlos gestrichen wird.  

Ansonsten besteht die begründete Gefahr, dass das Bekenntnis der Initiatoren zum Selbstbestimmungsrecht resp. der Autonomie der Patienten sich als ein Lippenbekenntnis erweist und dies nun wahrlich nicht im Interesse der Patienten liegen kann. 

Auch die Palliativmedizin wird „Grenzen“ zu akzeptieren haben und diese ergeben sich zuvörderst aus dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten; etwas anderes annehmen zu wollen, würde in letzter Konsequenz bedeuten, dass der schwersterkrankte oder sterbende Patient zum Zwecke des Gelingens einer palliativmedizinischen Ethik instrumentalisiert wird und somit von einem „Sterbe in Würde“  und zwar insbesondere angelehnt an die individuellen Wünsche  eben dieser Patienten nicht die Rede sein kann. 

Die palliativmedizinische Ethik wandelt auf einem schmalen Grad zwischen der Verklärung ihrer eigenen Profession und der selbstverständlich zu wahrenden Grundrechtsstellung der schwersterkrankten oder sterbenden Patienten. Hierbei steht außer Frage, dass den Rechten der Patienten der Vorzug gebührt und es wäre daher wünschenswert, wenn sich  die Initiatoren der Charta dazu durchringen könnten, sich ohne entsprechende  Vorbehalte zum Selbstbestimmungsrecht der Patienten zu bekennen.  

Freilich bliebe es den Initiatoren vorbehalten, der interessierten Öffentlichkeit darzulegen, dass ggf. sie ein anderes Verständnis von dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten hegen und insofern der in der Medizinethik ohnehin bereits vertretenen Position beitreten, wonach dem Patienten nicht gestattet sei, sich „selbst zu entleiben“. 

Wenn dies der Fall sein sollte,  bliebe letztlich die Frage zu klären, ob hier ggf. ein fundamentales Missverständnis über den Bedeutungsgehalt zentraler Grundrechte vorliegt und somit dem Patienten die moralische Pflicht abgerungen wird, „nicht selbstbestimmt sterben zu dürfen“, so dass der „Sterbewille“ in einen entsprechenden „Lebenswillen“ abzuändern sei. 

Das „Selbstentleibungsverbot“ würde dann der Natur nach die Qualität eines „Dogmas“ annehmen, dass sich nur wenig von dem der „Heiligkeit des Lebens“ unterscheidet und so gesehen als Ausdruck eines prinzipiell schützenswertes Bekenntnisses nach Art. 4 Grundgesetzes gewertet werden müsste, so dass die Charta letztlich „nur“ einen bestimmten Kreis von Patienten anspricht, die sich mit einer solchen Engführung des palliativmedizinischen Therapieangebots unter Ausschluss der Suizidbeihilfe einverstanden erklären können. 

Es bleibt also die gewichtigen Frage, wie im Zweifel all diejenigen Institutionen, die die Charta im Sinne einer Selbstverpflichtung mitgezeichnet haben, darauf zu reagieren gedenken, wenn ihnen im dialogischen Gespräch die Patientin oder der Patient zu erkennen gibt, trotz der Aufklärung über die palliativmedizinischen Möglichkeiten „sterben“ zu wollen? 

Wird dann der schwersterkrankte oder sterbende Patient verlegt oder schließen bereits schon die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ der jeweiligen Institution eine „Selbstentleibung“ aus, so dass es erst gar nicht zur Aufnahme derart eingestellter Patienten kommt? 

Vielleicht sieht sich ja einer der Initiatoren oder Mitunterzeichner der Charta (auch in der Eigenschaft als Einzelperson) in der Lage, hier zur weiteren Aufklärung beizutragen. 

Lutz Barth

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21.2.2011 von Moderator.

Nach dem die BÄK nunmehr ihre Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung überarbeitet hat, regt sich derweil Unmut in den Reihen verschiedener „Lebensschützer-Fraktionen“, die mit ihren fragwürdigen Botschaften sich dauerhaft kein entsprechendes Gehör bei ihrer Zielgruppe, namentlich der verfassten Ärzteschaft, verschaffen konnten.  

Der „Klerikalisierung“ des Arztethos wurde eine Absage erteilt und das „Arztbild des 21. Jahrhunderts“ wurde auf höchst unspektakuläre Weise entmythologisiert. 

Es war hohe Zeit, dass sich die BÄK - entgegen den Wünschen so mancher Oberethiker in unserem Lande – auch an die Grundrechtsstellung der Ärzteschaft erinnert hat, so dass diese gleichsam in die Freiheit ihrer höchst individuellen Gewissensentscheidung entlassen worden ist. 

Die Diskussion um die Liberalisierung des Berufs- und Standesrechts hat damit eine ganz entscheidende Wendung genommen und mit Verlaub – dieser Schritt war auch angesichts mancher Botschaften von namhaften Medizinethikern, von denen einige im Deutschen Ethikrat einen Sitz innehaben und dort ihre Mission nunmehr fortsetzen können, mehr als überfällig: Es war zeitweilig unerträglich, mit welcher Arroganz sich die Sendboten eines neuen medizinethischen Paternalismus dazu aufgeschwungen haben, gleich eine gesamte Berufsgruppe „moralisch“ erziehen zu wollen und hierbei übersehen haben, dass sie es waren, die sich durch ein schier unglaubliches Maß an Intoleranz ausgezeichnet haben. 

Die Ärzteschaft war zu keinem Zeitpunkt von einer „moralischen Verrohung“ bedroht und der ungeheuerliche Vorwurf, Patienten seien „egozentrische Individualisten“, wenn und soweit sie eine Patientenverfügung verfassen, verlangt eigentlich nach einer „Entschuldigung“ der Neopaternalisten, die allerdings – so meine Annahme – ausbleiben wird, wohlwissend darum, dass die Neopaternalisten in ihrem Bemühen, uns von ihrem „Evangelium“ einer nach ihren Vorstellungen ausgerichteten Sterbekultur zu überzeugen, nicht nachlassen werden.  

Aktuell jedenfalls bleibt festzustellen, dass es der BÄK gelungen ist, mit ihrer Formulierung die individuelle Gewissensentscheidung der Ärzteschaft in den Fokus zu rücken und in diesem Sinne nehmen sich dann die Statements der „Lebensschützer-Fraktionen“ bescheiden aus, zumal diese leider immer noch nicht den Sinn und Zweck nicht nur des Selbstbestimmungsrechts der Patienten, sondern auch den Bedeutungsgehalt der grundrechtlichen Verbürgung der Gewissensfreiheit für die Ärzteschaft begriffen haben.  

In diesem Sinne erscheint es mir denn auch geradezu grotesk zu sein, zu behaupten, dass die Ärzte nunmehr mit schwierigen Fragen am Ende des verlöschenden Lebens allein gelassen werden. Einer solchen Aussage liegt mehr oder minder unausgesprochen die Wertung zugrunde, als seien die Ärztinnen und Ärzte nicht in der Lage, eine eigene Gewissensentscheidung zu treffen und von daher wird ihnen die „Pflicht“ abgerungen, den Rat und die ethische Unterweisung unserer „Oberethiker“ einzuholen und hieran ihre „individuelle“ (?) Entscheidung auszurichten. Bei einem solchen Anspruchsdenken so mancher Medizinethiker nimmt es daher nicht wunder, wenn diesen ein Missionierungseifer unterstellt wird, der schier unerträglich anmutet und allenfalls den Schluss nahe legt, dass hier Fundamentalisten im Begriff sind, eine gesamte Berufsgruppe für ihre ideologischen Ziele zu instrumentalisieren. 

Bleibt nur zu hoffen, dass manche Medizinethiker „lernbereit“ sind und ihren Weg als Irrweg erkennen und so künftig davon ablassen, Einfluss auf die individuelle Gewissensentscheidung der Mitglieder eines Berufsstandes nehmen und diesem permanent einreden zu wollen, eine ärztliche Suizidassistenz und das Ansinnen des Patienten nach einer „Selbstentleibung“ sei unmoralisch. 

Ärzte sind nicht nur bereit, sondern vor allem auch dazu in der Lage, für ihre eigene Gewissensentscheidung Verantwortung zu tragen und diejenigen, die da etwas anderes behaupten, sollten im stillen Kämmerlein einmal darüber nachdenken, wessen „Geistes Kind sie sind“, wenn sie sich zu Oberethikern aufschwingen und hierbei nicht bereit sind, auch nur ansatzweise über das Toleranzprinzip nachzudenken, geschweige denn sich hierzu zu bekennen: „Ethik“ macht nicht in jedem Falle frei, so scheint es und gerade dies muss Ängste und Schreckensvisionen auslösen: eine kleine handverlesene Schar von Oberethiker glaubt, für an sich selbstverständlich gehaltene Freiheitsverbürgungen zu „Grabe tragen zu können“ und das im Namen einer neopaternalistischen Medizinethik, deren Ursprung nicht selten in „transzendenten Offenbarungsquellen“ zu liegen scheint. Auch Medizinethiker sollten sich zu einem säkularen Verfassungsstaat bekennen und sich nicht über Gebühr als „Werkzeuge“ einer höheren Macht instrumentalisieren lassen. Freilich, es bleibt auch dem engagierten Medizinethiker überlassen, nach seiner Facon selig zu werden, wenngleich hiermit keineswegs zum Ausdruck gebracht ist, dass er entgegen den Freiheitsverbürgungen unserer Verfassung dazu legitimiert ist, „Grundrechte“ pseudowissenschaftlich zu versenken: Verfassungsinterpretation ist eben keine Philosophie und hierauf darf und muss denn auch in einer aktuellen Wertedebatte hingewiesen werden, da anderenfalls der Eindruck entstehen könnte, als seien die Botschaften mancher Oberethiker Ausdruck eines liberalen Verfassungsverständnisses; dem ist mitnichten so und vielmehr ist das Gegenteil anzunehmen: Der ethische Neopaternalismus hat etwas mit einer „ethischen Inquisition“ gemein – ein Umstand, der aufs Schärfste zu kritisieren ist. 

Lutz Barth

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