16.12.2009 von Moderator.

Einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt v. 15.12.09 (vgl. dazu >>>  http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/39353/Hoppe_Regelungen_fuer_Beihilfe_zum_Suizid_reichen_aus.htm  <<<) zufolge hat Vorstand der Organisation, Eugen Brysch, umgehend auf das Statement des Präsidenten der BÄK zur Sterbehilfe reagiert. 

„Es geht kein Weg daran vorbei, die organisierte Suizidhilfe muss verboten werden“, so Eugen Brysch, nachdem der Präsident der BÄK verlautbaren ließ, dass die Regelungen für Beihilfe zum Suizid ausreichen. 

Mit Verlaub: die Befürworter einer Liberalisierung der Sterbehilfe reden nicht der Etablierung von geschäftsmäßigen Sterbehilfevereinen oder Organisationen das Wort, sondern treten vielmehr für eine ärztliche (!) Assistenz beim freien Suizid ein. Dies ist freilich ein fundamentaler Unterschied, zumal gute Gründe dafür streiten, dass sich die Suizidhilfe in qualifizierten ärztlichen Händen befinden sollte. 

Hierauf sollte sich die Diskussion konzentrieren, zumal im Übrigen auch den Seiten der Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung entnommen werden kann, dass diese „durch internationale Kontakte (ermöglicht), dass weltweite Erfahrungen in der professionellen Begleitung von Schwerstkranken und Sterbenden auch in Deutschland zugänglich gemacht werden“ (vgl. >>> http://www.hospize.de/werwirsind/auftrag.html <<< html). In diesen Sinne könnte es denn auch hilfreich sein, wenn wir uns hierzulande u.a. an unseren unmittelbaren europäischen Nachbarländern orientieren, die dem Selbstbestimmungsrecht der schwersterkrankten Patienten einen ungleich höherer Stellenwert einräumen! 

Dass die Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung allerdings für ein striktes Tötungsverbot plädiert, ist hinreichend bekannt. „Dazu gehört die Ablehnung des assistierten Suizids und der aktiven Sterbehilfe, wie sie im § 216 StGB “Tötung auf Verlangen” als Straftatbestand beinhaltet ist“, so eines der Ziele der Organisation (vgl. dazu >>> http://www.hospize.de/unserziel.html <<< html).  

Und genau dies ist der neuralgische Punkte in der Debatte; neben der Bundesärztekammer lehnt die Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung erkennbar den ärztlich assistierten Suizid ab und ordnet so die selbstbestimmte Entscheidung des Patienten eines ihrer Ziele unter – ein Umstand, der nicht annehmbar ist, kann doch hierin zugleich eine Instrumentalisierung der Patienten erblickt werden, die sich nun allerdings schwerlich mit unseren verfassungsrechtlichen Grundwerten vereinbaren lässt. 

Auf den Punkt gebracht: Über die Kirchen hinaus (hier freilich insbesondere die katholische Kirche) scheitert die Liberalisierung der Sterbehilferegelungen insbesondere am „ethischen Widerstand“ der Bundesärztekammer und der Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung und dies ist insofern ein unsäglicher Umstand, weil hierdurch private Vereine meinen, eine tugendhafte und ethisch wohlmeinende Grundsatzposition zu vertreten, die zu vertreten durchaus gestattet ist, aber eben nicht eine Art „Allgemeinverbindlichkeit“ bewirkt, aufgrund dessen die Grundrechtsträger gehalten wären, „nur“ nach den Bedingungen einzelner privater Vereine „sterben zu dürfen“! Der Gesetzgeber sollte sich hiervon nicht beeindrucken lassen und vielmehr seinen grundrechtlichen Schutzauftrag am Grundgesetz ausrichten und nicht an ethischen Botschaften einzelner gesellschaftlicher Gruppen. Insofern muss die Überschriftenzeile zum BLOG-Beitrag dahingehend ausgelegt werden, dass hier nicht „Äpfel mit Birnen“ verglichen werden, sondern es durchaus im Interesse wirkmächtiger Gruppen zu stehen scheint, eine ethisch wünschenswerte Handlungsoption den Patienten an ihrem Lebensende aufgrund kritisch zu hinterfragender „Menschenbilder“ und „Werte“ vorzuenthalten. 

Wir sollten Obacht geben, dass die „Arztethik“ und letztlich der „Hospizgedanke“ nicht zu einer „Ersatzreligion“ verklärt werden, bei der es kein Entrinnen mehr für die Patienten gibt. 

Die ärztliche Assistenz beim freien Suizid eines Schwersterkrankten war, ist und bleibt eine Option, die nicht weiter zu tabuisieren ist – anderenfalls bliebe nur noch „Sterbetourismus“, es sei denn, dass wir uns hierzulande irgendwann einmal mit der Forderung nach einem „Ausreiseverbot für schwersterkrankte Patienten“ konfrontiert sehen. 

Im Zuge der Umbenennung der Deutschen Hospiz Stiftung hat der Stiftungsratsvorsitzende der Organisation, Professor Friedhelm Farthmann erklärt: 

“Der neue Name und die reformierte Satzung verdeutlichen, dass wir allein den Menschen verpflichtet sind, die unsere Hilfe brauchen”. 

Nun – dieses Versprechen einzulösen gilt auch gegenüber den schwersterkrankten Patienten, die einen nachhaltigen Wunsch in einen „schnellen“ Tod hegen! 

Lutz Barth

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11.12.2009 von Moderator.

Die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe und damit die ärztliche Assistenz beim Suizid in unseren europäischen Nachbarländern wird – wie nicht anders zu erwarten – hierzulande nach wie vor mit Skepsis und größer Sorge beobachtet (vgl. dazu v. G. Klinkhammer, in Dtsch Arztebl 2009; 106(50): A-2497; online unter Ärzteblatt.de >>> http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=67116 <<< (html) 

Auffällig hierbei ist, dass unsere europäischen Nachbarn erkennbar dem Selbstbestimmungsrecht eine ungleich höhere Bedeutung beimessen, während in Deutschland nach wie vor gebetsmühlenartig behauptet wird, dass sich die Palliativmedizin und eine aktive Sterbehilfe widerspreche, mal abgesehen von dem Argument unserer deutschen Vergangenheit.Dieser Widerspruch besteht indes nicht und von daher sollte der ärztlich assistierte Suizid nach wie vor konsequent als therapeutische Aufgabe an die Medizin herangetragen werden.  

Überlegungen zur Euthanasie sind keine anhaltende Bedrohung für eine wirklich konsequente und humanitäre Versorgung der Menschen am Lebensende, wie der Präsident der European Association for Palliative Care, Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, mutmaßt, sondern ausnahmslos dem Gedanken einer freien Selbstbestimmung schwersterkrankter Patienten geschuldet, die für sich den Weg einer palliativmedizinischen Betreuung ausgeschlossen haben, wobei die inneren Motive hierfür keiner Rechtfertigung bedürfen! 

Die Integration der Möglichkeit der ärztlichen Suizidbegleitung in das palliativmedizinische Betreuungskonzept ist daher nicht nur wünschenswert, sondern vor allem auch insoweit geboten, als dass der schwersterkrankte Patient auch jederzeit frei verantwortlich die Entscheidung treffen kann, die palliativmedizinisch durchaus sinnvollen Angebote abzulehnen. Freilich nehmen wir die Erfahrungen der Palliativmediziner ernst, dass der Wunsch nach einer Tötung resp. ärztliche Suizidassistenz sich vielfach relativiert, wenn die Patienten auf einer Palliativstation liegen. Dies ist allerdings unbeachtlich bei der Frage, ob den Patienten zumindest die Option eröffnet wird, diesbezüglich auch eine andere Entscheidung treffen zu können. Sofern die Palliativmedizin diesem Wunsch – ggf. aus spezifischen ethischen Gründen – nicht zu entsprechen vermag, wird der Patient im Zweifel wieder an die kurative Medizin zu überstellen sein. Ob dies allerdings im Interesse aller Beteiligten und hier freilich im besonderen Interesse der schwersterkrankten Patienten zu liegen scheint, steht doch nachhaltig zu bezweifeln an, mal ganz abgesehen davon, dass mit dieser „Verweigerungshaltung“ der Palliativmedizin der Sterbetourismus begünstigt wird. 

Der schwersterkrankte Patient ist nicht von der Palliativmedizin in dem Sinne „einzuverleiben“, als dass er nur nach ihren „ethischen Bedingungen“ sterben darf und schlimmstenfalls daran erinnert wird, dass ansonsten sein Wunsch nach ärztlicher Suizidbegleitung die aktuellen Forschungsbemühungen um eine weitere Schmerzmedikation und dem Ausbau des Palliativ- und Hospizgedankens ganz allgemein behindere.  

Dem ist mitnichten so und muss zum intensiven Nachdenken anregen.  

Einige Palliativmediziner sind im Begriff, die schwersterkrankten Patienten in eine ethisch-kulturelle Sterbegemeinschaft einzugemeinden, die für sich glaubt, auf höhere sittliche und moralische Werte verweisen zu können. Hierbei wird allerdings gerne übersehen, dass mit den ethischen Botschaften mancher Palliativmediziner der Patient in eine Rolle gedrängt wird, die mit einem „mündigen Patienten“ nichts mehr gemein hat.  

Um es pointiert auszudrücken: der schwersterkrankte Patient mit seinem Sterbewunsch schuldet (auch!) der Palliativmedizin rein gar nichts und auch die palliativmedizinische Betreuung bedarf der Akzeptanz durch den Patienten, der nach einer entsprechenden Aufklärung seine Einwilligung in die palliativmedizinische Behandlung erteilen kann und vor allem nicht  m u s s! 

Am Ende des verlöschenden Lebens ist der schwersterkrankte Patient „nur“ sich selbst verpflichtet und jedweder Versuch, ihn – auch unter Verweis auf die unsägliche deutsche Vergangenheit – „moralisch“ in die Pflicht nehmen zu wollen, ist für mich nicht nur als ein Angriff auf das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, sondern auch als solcher auf die Würde des Menschen zu qualifizieren. 

Der Grund und die Grenzen des Selbstbestimmungsrechts ergeben sich ausnahmslos aus der Verfassung und nicht aus einer „palliativmedizinischen Sonderethik“, die in allerletzter Konsequenz den Patienten für ihr Gelingen instrumentalisiert! 

Hierüber wird auch weiter zu diskutieren sein, mag es auch zu einem Schlüsselerlebnis für eine geradezu entfesselte Medizinethik werden. Die ehemalige Annahme – auch des BVerfG – dass das Recht weithin das übernehme, was die Medizin für sich als ethisch verpflichtend erachtet, kann (auch gegenwärtig!) keine Geltung beanspruchen, würde doch dadurch gleichsam einer Relativierung des zwingend gebotenen Grundrechtsschutzes Vorschub geleistet werden. 

Im Übrigen darf ich denn auch in gewohnter Schärfe darauf hinweisen, dass die Diskussion nicht deshalb (!) beendet ist, weil in der Fachöffentlichkeit es geschickt verstanden wird, unbequeme Positionen (und vielleicht auch Wahrheiten) nicht zur Kenntnis nehmen zu wollen. Der ethische Paternalismus speist sich aus einem „Grundrechtsverständnis“ (?), dass zwingend harsche Kritik nach sich ziehen muss und die teilweise unglaubliche Arroganz in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Thema besteht m.E. zuvörderst darin, dass ohne einen fundierten Blick in die Verfassung „Werte generiert“ werden, die nur vordergründig den Anschein erwecken, als seien diese in der Verfassung verortet und entsprächen so etwa der grundrechtlichen Verbürgung des Selbstbestimmungsrechts. Mit anderen Worten: es reicht beileibe nicht zu, um der Legitimität der Thesen willen das „Selbstbestimmungsrecht“ als Grundrecht in den ethischen Proklamationen zu erwähnen, sondern es ist mit „Leben“ zu füllen und da wundert es schon, dass in – von seltenen Fällen mal abgesehen – manchen Publikationen kaum die öffentlich zugängliche verfassungsrechtlicher Literatur zur Kenntnis genommen, geschweige denn „verarbeitet“ wird. 

Die diesseitige These ist denn auch unspektakulär: der medizin-ethische Paternalismus ist grundrechtsfeindlich, von daher in höchstem Maße verfassungswidrig und hat mit einem konsequenten Bekenntnis zum Selbstbestimmungsrecht des Patienten wenig bis gar nichts gemein.

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1.12.2009 von Moderator.

Diese Frage gewinnt in der Diskussion um die Legitimität der ärztlichen Suizidbeihilfe hierzulande eine immer größer werdende Bedeutung. 

Wir haben auf unserem Internetportal IQB auf einen Bericht im Ärzteblatt vom 23.11.09 verwiesen, in dem u.a. darüber berichtet wurde, dass der Präsident der Europäischen Vereinigung für Palliativmedizin (EAPC), Lukas Radbruch, davor gewarnt hat, die aktive Sterbehilfe mit der Palliativmedizin zu vermischen. Dem Bericht zufolge hat sich eine Gruppe belgischer Ärzte dafür ausgesprochen, die aktive Sterbehilfe in die palliativmedizinische Versorgung schwersterkrankter Patienten integrieren zu wollen (vgl. dazu Ärzteblatt.de v. 23.11.09 >>> http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/39043/Palliativmediziner_Aktive_Sterbehilfe_und_Palliativmedizin_nicht_vermischen.htm <<<) 

Nach Auffassung v. Radbruch drohe damit diesem Zweig der Medizin ein großer Glaubwürdigkeitsverlust.  

Ob dem tatsächlich so ist, sollte allerdings zur Diskussion gestellt werden. Ungeachtet der Tatsache, dass hiermit eine Definitionsfrage aufgeworfen ist, die nach diesseitigem Verständnis keine unübersteigbaren Hürden errichtet, könnte mit dem Angebot der aktiven Sterbehilfe im Sinne der ärztlichen Begleitung beim freien Suizid genau das Gegenteil eintreten. Der zeitweilig aufgekeimte und sich in den Köpfen mancher Palliativmediziner festsetzende ethische Paternalismus könnte mit einem klaren Bekenntnis auch zu den Grenzen (!) palliativmedizinischer Bemühungen eine gewisse Entschärfung erfahren; dies könnte ein stückweit zur Glaubwürdigkeit auch der Palliativmedizin beizutragen, die leider durch einige Botschaften die Qualität einer „Religion“ anzunehmen droht. 

Nicht nur die kurative Medizin, sondern auch die Palliativmedizin erfährt unmittelbar ihre Grenzen aus dem unabänderlichen Geschehensablauf, zu dem nun auch die Erkenntnis zu zählen ist, dass trotz beachtlicher Erfolge etwa die Schmerzmedikation nicht mehr die Wirkung zeitigt, die man/frau ihr gerne beimessen würde. Hierin ist kein „Versagen“ zu erblicken, sondern schlicht die Erkenntnis, dass auch der Schwersterkrankte mit seinem physischen oder psychischen Leiden nicht immer „voll beherrschbar ist“ und es Situationen gibt (wohl zwischen 3 und 5%), in denen auch die Palliativmedizin nicht mehr zu helfen vermag – mal abgesehen von der „finalen Sedierung“, deren Stoßrichtung allerdings nicht immer klar zu sein scheint (m.E. sollte der Akzent im Rahmen der Sterbehilfe auf die Finalität gesetzt werden). 

Eine auf die „Finalität“ gerichtete Sedierung kommt allerdings in seinen Folgen dem psychischen Tod nicht nur nahe, sondern hat diesen „künstlich“ qua Medikation ganz aktiv (!) herbeigeführt, so dass ein Entrinnen aus diesem „Tod“ nur dann möglich ist, wenn und soweit die finale Sedierung auf ein Maß reduziert wird, in dem das Bewusstsein wieder erlangt wird. Sofern dies allerdings der Patient nicht wünscht und es seinem Willen entspricht, dauerhaft sediert zu werden, weil ihm etwa die Schmerzen unerträglich geworden sind, sollte es gerade in die Kunst der Palliativmedizin gestellt sein, eine solche Sedierung qua Medikation einzuleiten. Der „psychische Tod“ wäre dann eingetreten, dem zu folgen der „physische Tod“ nur noch eine logische Konsequenz zu sein scheint und, was besonders entscheidend sein dürfte, diese Folge durchaus der autonomen Entscheidung überantwortet ist und demzufolge von ihm selbstbestimmt getroffen werden kann. Der schwersterkrankte Patient trifft individuell eine Präferenzentscheidung, in dem er dem psychischen den organischen Tod nachfolgen lassen möchte und dies zu akzeptieren, wäre ein großer Fortschritt in der palliativmedizinischen Ethik. In diesem hier dargelegten Sinne wäre es dann auch in der Tat sehr hilfreich, wenn darauf hingewiesen wird, dass Sterbende nicht (!) verhungern oder verdursten! Das diesbezügliche Ängste der Ärzte und Pflegenden immer noch den Diskurs beeinflussen, ist eigentlich rational nicht nachvollziehbar und lässt auf beachtliche Informationsdefizite schließen. Diese Lücken zu schließen könnte derzeit ein vordringliches Anliegen zu sein, anstatt darüber zu philosophieren, ob der patientenautonome Wille den Hospizgedanken oder die palliativmedizinischen Forschungsbemühungen zu zerstören drohe. Einer auf diesen Fokus zentrierten Debatte haftet etwas Zynisches an, die nicht mehr dadurch überspielt werden kann, in dem sich eine im Kern bedenkliche Gesinnungsethik als wahrhaftige Tugendethik präsentiert und so letztlich zur Instrumentalisierung der Schwersterkrankten beiträgt. 

Es ist nicht die Sache der Ethiker, über die Beendigung unseres individuelles Leids zu entscheiden, sondern uns einen Weg zu skizzieren, der nicht durch ein gebetsmühlenartiges Wiederholen eines vermeintlichen und unsäglich behaupteten Widerspruchs zwischen der Autonomie und des Hospizgedankens und palliativmedizinischer Betreuung versperrt bleibt. Eine Palliativmedizin, die den Schwersterkrankten einen letzten Gang erschwert, erweist sich dann in letzter Konsequenz als unmoralisch, wird doch die Kollektivmoral über die individuelle Werthaltung des Sterbenden erhöht, der noch zur letzten Entscheidung fähig ist (oder diesbezüglich in einer Patientenverfügung Vorsorge getroffen hat). Das Selbstbestimmungsrecht ist bis in Mark hinein nicht nur erschüttert, sondern gleichsam durch eine wie auch immer definierte Kultur eines vermeintlich guten Sterbens versenkt worden, so dass nun wahrlich nichts mehr vom Wesensgehalt eben dieses Rechts auf Selbstbestimmung übrig bleibt. 

In diesem Sinne könnte es Sinn machen, dass die Palliativmedizin sich als Disziplin jedenfalls nicht einer ärztlichen Assistenz beim Suizid verschließt und hierbei mit „Ritualen“ bricht, die ganz überwiegend dem Arztethos geschuldet sind und überwiegend darin erblickt werden können, fleißig am Mythos des fürsorgenden Arztes festzuhalten und hierbei peinlich genau darauf zu achten, dass das ärztliche Selbstbildnis nicht von Querdenkern zur Diskussion gestellt wird. Es könnte hilfreich sein, gelegentlich den Arztkittel zu „lüften“, damit endlich der Mief eine jahrhundert alter ärztlicher Standesethik entweichen kann, um so sich letztlich auch für ein modernes Grundrechtsverständnis öffnen zu können. Es liegt jedenfalls nicht im Interesse Sterbenskranker, an einem „Selbstbildnis“ festzuhalten, dass zwar vereinzelt heroisch anmuten mag und gelegentlich auch mit besonderen Ehren und Weihen bedacht wird, gleichwohl aber dazu beiträgt, dass der Tod weiter tabuisiert wird, den zu sterben mancher Patient bereit ist und zwar in voller Verantwortung für und vor sich selbst! 

Von daher kann und muss nach diesseitiger Auffassung auch die Palliativmedizin den Rubikon überschreiten und sich nicht von vornherein einer Debatte verschließen, in der mit guten Argumenten für eine ärztliche Suizidbegleitung aufgewartet wird. „Recht“ ist durchaus mehr, als die Summe der ethischen Botschaften, die nicht selten daraus bestehen, moralische Sollensmaßstäbe zu generieren, die aber gemessen an der hohen Bedeutung der Selbstbestimmung eben keinen moralischen Konsens erfordern. Dies bisher nicht in dieser Eindeutigkeit erkannt zu haben, ist ein großes Dilemmata vermeintlich herrschaftsfreier Diskursethik über das Sterben in einer vorgeblich humanen Gesellschaft, in der zuweilen der Versuch unternommen wird, den Schwersterkrankten und Sterbenden ein Opfer besonderer Art abzuringen: der Patient soll unter Aufgabe seiner wohlverstandenen Freiheit willen sich in den Dienst der palliativmedizinischen Forschung stellen, in der es erklärtermaßen zuvörderst darum gehen soll, den Sterbewillen in einen Lebenswillen abzuändern. So gesehen wird der Sterbende zum begehrten Objekt durchaus legitimer Forschungsbemühungen und –interessen, bei dem die Wahrung seiner Würde nur ein vorgeschobenes Argument zu sein scheint, die zudem auch noch mit schön gesetzten Worten in einer im Entwurf und der Diskussion befindlichen Charta phantasievoll entfaltet werden soll. Ein vom Patienten gewünschter „schneller Tod“ passt freilich nicht in das Szenario einer wie auch immer gearteten ars moriendi, denn der Sterbende würde dann „nur“ eine Rolle wahrnehmen, die zumindest zeitlich befristet wäre und da mag es durchaus hilfreich sein, die Forderung nach einem ärztlich begleiteten Suizid als moralisch verwerflich zu diskreditieren und sich dabei auf ein Argument zurückzuziehen, das zu diskutieren kaum möglich ist: die spezifisch deutsche Euthanasie-Vergangenheit. 

Diejenigen im Diskurs, die diesem Argument nicht die gewünschte Bedeutung beizumessen in der Lage sind, müssen so als „verdächtig“ erscheinen und gehören wie selbstverständlich an den öffentlich begleitenden Pranger gestellt. Jedweder Diskussionsversuch wird im Keime erstickt, gilt es doch, dass deutsche Erbe anzutreten und derjenige, der es in einer brisanten Wertedebatte wagt, das „Erbe auszuschlagen“, wird so schnell zum Namensvetter eines „Dr. Tod“ erklärt.  

Nun – in einer akademischen Debatte wird man/frau diese Vorwürfe mit einiger Gelassenheit ertragen können, während demgegenüber aber der Schwersterkrankte wohl kaum geneigt ist, einem moralischen Appell mit Hinweis auf die deutsche Euthanasie-Vergangenheit dergestalt Folge zu leisten, in dem er sich wider seines eigenen Willens zum „Leid-Tragen“ entscheiden wird, um so den Moralvorstellungen einiger Sendboten einer Wertekultur gerecht werden zu können – gepaart mit der in Aussicht gestellten Hoffnung, auf diesem Wege überhaupt erst das hohe Gut der Freiheit kosten zu können. 

Lutz Barth

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